​Re-educación de coordinación

 

Los  ejercicios oculomotores para mejorar la coordinación entre el

sistema vestibular,el cerebro y los ojos. Los ejercicios de tolerancia

motora pueden ayudar a los pacientes a re-educar su cerebro para

responder a los movimientos sin marearse.



Re-educación del equilibrio

 

Los pacientes en rehabilitación vestibular pueden utilizar la re-educación

del equilibrio para enseñar a sus cerebros a utilizar diversos sistemas

para mejorar el control del equilibrio.





REHABILITACIÓN VESTIBULAR (VRT)



Objetivos

1) la mejora de la estabilidad de la mirada,

2) la mejora de la estabilidad postural,

3) la mejora de vértigo

4) la mejora de las actividades de la vida diaria. (Han et al. 2011)

 

Indicaciones 

• Lesión vestibular Estable

La VRT está indicado para cualquier condición que se caracteriza por un déficit vestibular estable, en el que la evaluación revela que no hay evidencia de un proceso progresivo y el proceso de compensación natural del paciente parece ser incompleta. (Han et al. 2011)

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• Las lesiones centrales o lesiones centrales y periféricas mixtos

Los pacientes con lesiones del SNC estables o lesiones centrales y periféricos mixtos no deben ser excluidos del tratamiento, aunque sus pronósticos es probable que sean más limitado que el paciente medio con una lesión periférica estable. Una tendencia para el rendimiento general a ser peor para el centro de mezclado enfermedad periférica que en la enfermedad periférica unilateral pura fue visto, pero no se han identificado diferencias significativas. (Han et al. 2011)

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• Lesión en la cabeza

Los pacientes con lesiones en la cabeza sufren de discapacidad significativa debido a los síntomas vestibulares. Sus condiciones a menudo incluyen la participación vestibular cognitiva y central a lo largo con un componente periférico. Por lo tanto, las técnicas de VRT se utilizan como complemento de un programa de la cabeza de la lesión integral y multidisciplinario. (Han et al. 2011)

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• Vértigo psicógeno

Los pacientes con trastorno de pánico y otros trastornos de ansiedad a menudo buscan tratamiento para los síntomas vestibulares mal definidas. Después de realizar una evaluación adecuada, VRT se puede recomendar como medida complementaria para su condición. Si la ansiedad es leve, funciones VRT como una intervención en el comportamiento similares a la terapia de exposición para el tratamiento de fobias. Si el componente de ansiedad es significativa, y en particular si los ataques de pánico son frecuentes, también será necesaria la intervención psiquiátrica. (Han et al. 2011)



• Mayores con mareos

En los adultos mayores con síntomas de mareo y sin déficit vestibular documentados, la adición de la estabilidad mirada vestibular ejercicios específicos de rehabilitación a los resultados de balance estándar en una mayor reducción en el riesgo de caídas. (Han et al. 2011)

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• Vértigo con etiología incierta

No siempre es posible para el médico para determinar si las quejas del paciente se deben a la enfermedad vestibular estable con insuficiente compensación central o a la función laberíntica inestable. Para los pacientes en los que la causa del vértigo no se aclara pesar de los grandes esfuerzos de diagnóstico, un empíricos ensayo de terapia física vestibular puede ser una opción útil. La identificación de pacientes en los que los síntomas no son el resultado directo de una lesión vestibular no impide el uso de la rehabilitación vestibular como tratamiento complementario. (Han et al. 2011)

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Situaciones en VRT no se evidencia

Cuando se presenta:



• lesión inestable (si tiene en curso laberíntico como patología).
• pacientes cuyos síntomas ocurren sólo en episodios espontáneos, como visto a la enfermedad de Ménière.
• pacientes con eventos de desequilibrio que ocurre espontáneamente, sobre todo si el vértigo es espontáneo o desequilibrio desarrolla más de una vez al mes.
• pacientes con sospecha de fístula perilinfática cuya condición se deteriora durante el tratamiento con ejercicios tienen más probabilidades de beneficiarse de otros tratamientos, como la cirugía.(Han et al. 2011)

Principios de VRT



Los mecanismos generales de la recuperación de lesiones vestibulares son la adaptación vestibular y la sustitución vestibular. El enfoque de adaptación vestibular es similar a la descrita por Cawthorne para los pacientes con desequilibrio persistente. La adaptación vestibular implica el reajuste de la ganancia del  reflejo vestibuloespinal, mientras que la sustitución vestibular emplea estrategias alternativas para reemplazar la función vestibular perdida.(Han et al. 2011)

El término " compensación vestibular "se utiliza sobre todo como sinónimo de sustitución vestibular, pero a veces también se utiliza para describir la recuperación general de síndrome vestibular unilateral. Por lo tanto, el término "bien compensada" se utiliza para describir la recuperación completamente funcional, mientras que "mal compensado" se aplica para describir una recuperación parcial. El término "des-compensación" se adopta para describir una recaída casi total. Un paciente que describe una severa crisis vestibular en el inicio, con desequilibrio continuo o movimiento provocado vértigo persistente o recurrente, probablemente está descompensada. ​Los principios de VRT están basados en los objetivos de la misma y se describen a continuación.(Han et al. 2011)



 

Mejora de la estabilidad de la mirada

• Adaptación vestibular

 El mejor estímulo para aumentar la ganancia de la respuesta vestibular es la señal de error inducido por deslizamiento la retina, que es el movimiento de la imagen en la retina durante el movimiento de la cabeza. deslizamiento retina puede ser inducida por movimientos de la cabeza horizontal o vertical, mientras que el mantenimiento de la fijación visual sobre un objetivo, realizar cuatro a cinco veces al día durante un total de 20-40 minutos / día.(Han et al. 2011)













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• Sustitución por otros sistemas de movimiento ocular

​Sustitución por otros sistemas de movimiento ocular puede cancelar eficazmente el déficit vestibular y así proteger al paciente de imágenes de la retina manchados percibir durante movimientos de la cabeza. Dicha sustitución es posible cuando el paciente tiene el control activo de la respuesta. Los otros sistemas de movimiento ocular se describen a continuación.(Han et al. 2011)​
​Saccade modificación
Movimientos sacádicos correctivas se convierten en una parte de la estrategia de adaptación para aumentar el componente lento de la fase de disminución. Dos tipos de movimiento sacádico se pueden encontrar en pacientes con déficit vestibular. La primera es una sacada de la amplitud suficiente (undershoot). Cuando el paciente sigue un objetivo con los ojos y la cabeza, esto mantiene los ojos en una posición fija durante la rotación de la cabeza. El segundo tipo es una sacada de vuelta hacia el objetivo (sacadas previamente programada). Durante una rotación de la cabeza impredecible ipsilesional (guiñada) de distancia de un objetivo situado en el centro, se genera la sacada en la dirección opuesta a la rotación de la cabeza hacia atrás hacia el objetivo. (Han et al. 2011)



Mejora el movimiento del ojo liso búsqueda

Movimientos oculares Smooth-persecución puede llegar a ser un medio de sustitución deficiente. Un estudio encontró que los pacientes con un sistema vestibular deficientes mostraron una mejora en el sistema de búsqueda, con-abiertas y de bucle cerrado ganancias persecución que eran aproximadamente un 9% más altos que los de los controles. Los pacientes con pérdida vestibular bilateral severa también utilizan suave- movimientos de persecución visual para mantener la estabilidad mirada durante movimientos de la cabeza, mientras que fijarse en un blanco estacionario. Ejercicios para mejorar los movimientos oculares.(Han et al. 2011)



• ​Programación previa central

Parpadeo de los ojos durante saccade

Ambos sujetos normales y pacientes con déficit vestibular unilateral realizar un abrir y cerrar durante las sacadas mirada. Esto puede evitar que mancha de la imagen retiniana y cancelar una insuficiencia.(Han et al. 2011)
Reflejo cervico-ocular
Durante movimientos de la cabeza de baja frecuencia (por ejemplo, inferior a 0,5 Hz), el reflejo cervicoocular (COR) hace que el ojo gire lentamente en una dirección opuesta al movimiento de la cabeza. (Han et al. 2011)



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Mejora de la estabilidad postural

La recuperación de la estabilidad postural es más lenta que la estabilidad de la mirada. Los principales mecanismos de recuperación postural están aumentando la dependencia de las señales visuales y somatosensoriales (sustitución) y la mejora de las respuestas vestibulares (adaptación). Los objetivos de la VRT, y especialmente para la estabilidad postural, son para ayudar a los pacientes a: 

1) aprender a usar referencias visuales estables y somatosensoriales  para información  a su sistema sensorial postural primaria, 

2) utilizar la función vestibular restante,

3) identificar estrategias eficientes y eficaces alternativas posturales movimiento,

4) recuperar  estrategias posturales normales.

Para estos, el terapeuta debe evaluar si el déficit vestibular es unilateral o bilateral. (Han et al. 2011)



• Sustitución de la visión o señales somatosensoriales

Los pacientes confían en señales somatosensoriales de las extremidades inferiores durante la fase aguda y en las señales visuales durante la fase crónica. Por lo tanto, es óptima para fomentar:
Ejercicios para la dependencia visual

Para los pacientes que dependen de forma visual, los ejercicios pueden concebir que implica equilibrio con reducida o distorsionada visual en pero ponen buenas entradas somatosensoriales (por ejemplo, con los pies descalzos). Estos pacientes deben practicar para mantener el equilibrio durante la exposición a los estímulos optocinético como mover las cortinas con rayas, moviendo los discos con los círculos multicolores y de diferente tamaño, o habitaciones en movimiento.(Han et al. 2011)
Ejercicios para la dependencia somatosensorial
Dependencia somatosensorial puede ocurrir durante la recuperación vestibular, especialmente en pacientes con déficit vestibular bilaterales ya que se basan en señales visuales durante la fase aguda y señales somatosensoriales durante la fase crónica, los pacientes deben practicar la realización de tareas mientras se está sentado o de pie sobre superficies con señales somatosensoriales alteradas para la orientación, tales como alfombras, espuma compatible y las superficies en movimiento. Un ejemplo es la captura de un balón mientras está de pie sobre una alfombra. (Han et al. 2011)



• Adaptación

La mejora de la función vestibular restante

Los pacientes que tienen más confianza en su capacidad de equilibrio y son más capaces de aumentar su ponderación vestibular se compensarán mejor .Por lo tanto, el objetivo final de recuperar la estabilidad postural es ayudar a los pacientes a aprender a confiar en su función vestibular restante tanto como sea posible, y no depender de la visión y la función somatosensorial para sustituir la pérdida vestibular. Es necesario reducir o alterar las señales visuales y somatosensoriales para enseñar a los pacientes que confien en su función vestibular restante poco a poco. Los ejercicios diseñados para mejorar el equilibrio postural se realiza generalmente con los ojos cerrados. Los siguientes ejercicios también se pueden incluir: 1.) Caminar y girar repentinamente o caminar en un camino en espiral, y 2) que recorre mientras que las órdenes de una terapeuta que girar a la derecha o a la izquierda. Ejercicios para mejorar el equilibrio de estar y otros cargos son por lo general no es necesario. (Han et al. 2011)


La recuperación de las estrategias posturales
El control de la posición y orientación del cuerpo requiere de procesos de coordinación motora que organizan los músculos de todo el cuerpo en las estrategias de los movimientos coordinados.  Estos procesos son estrategias posturales, y se describen a continuación.(Han et al. 2011)



1. Estrategias posturales normales: Tres estrategias principales postural son empleadas para recuperar el equilibrio durante la categoría: tobillo, cadera, y estrategias de paso. La estrategia de tobillo implica la categoría en una amplia base de sustentación y momentos de rotación de tobillo de utilización en encima de el tipo de péndulo invertido de balanceo. La estrategia de cadera implica la categoría en una base de sustentación estrecha y la utilización momentos de rotación rápidos alrededor del tronco y caderas en un control descendente la estrategia de tobillo es más dependiente de función vestibular, mientras la estrategia de cadera es más dependiente de la función vestibular, la estrategia de tobillo implica el movimiento de las partes inferiores y superiores del cuerpo en la misma dirección o en la fase, mientras que la estrategia de cadera requiere que las partes inferiores y superiores del cuerpo avancen o hacia atrás en la dirección de enfrente o desfasado y por último la estrategia de paso es un movimiento que da un paso usado cuando los límites de estabilidad son excedidos.(Han et al. 2011)
2. Estrategias anormales postural en Pacientes de disfunción vestibulares:

Se utiliza la estrategia de tobillo, pero no la estrategia de cadera, incluso cuando requieren la estrategia de cadera para la estabilidad postural, podría generar un movimiento exagerado de la cadera.(Han et al. 2011)



Recuperar estrategias posturales normales

La estrategia de tobillo puede ser practicada por balanceando hacia adelante y hacia atrás y en inversión y eversión, guardando el cuerpo la flexión de las caderas o rodillas. Pequeñas perturbaciones son usadas, como un pequeño tirón como el empuje en las caderas o hombros. Los pacientes realizan varias tareas, como el alcance, el levantamiento, y el lanzamiento. La estrategia de cadera puede ser practicada manteniendo el equilibrio sin dar un paso y hacer cada vez más más rápido y desplazamientos más grandes. La estrategia de paso puede ser practicada por el paciente pasivamente que cambia su peso a un lado y luego rápidamente, también pueden practicar en atravesando un objetivo visual o el obstáculo en respuesta a perturbaciones externas.(Han et al. 2011)



Aquí podemos evidenciar algunos métodos que se han utilizado para la re-educación de equilibrio y coordinación: